استمارة للأستشارة لزرع الشعر

 

استمارة للأستشارة لزرع الشعر

لأستشارة زرع الشعر عن طریق الشبکة العنکبوتیة(النت) اکملوا الأستمارة التالیة و اضیفوا الصور.

photo_2016-05-22_12-03-45

أسمك الكريم (مطلوب)

بريدك الإلكتروني (مطلوب)

المدینة

الدولة

الهاتف

الهاتف النقال

الجنس
 رجل امرأة

العمر

العمر الذي بدأ فیه الشعر بالتساقط

التاریخ الطبي أو الجراحة

هل لدیکم تاریخ عائلي في زرع الشعر

اذا کان الجواب نعم بأي تاریخ و من قام بالعملیة

الأدویة التي تتناولوتموها

Minoxidil (Rogaine)
 من حتی

Finasteride (Propecia)
 من حتی

أدویه أخری
 من حتی

لون الشعر

نوع الشعر
 خفیف متوسط کثیف

انظروا الی الصور بدقة و شخصوا اي حالة هي تختص بنمط شعرکم
نمط الشعر الخاص بالرجال :

رجاء شاهدوا الصور و اشیروا الی الصورة التي تشابه حالتکم في تساقط الشعر

ما ذا تتوقعون من العلاج(رجاء اشیروا الی نسبة توقعکم من النجاح بالمئة)

کیف تعرفتوا علینا

رجاء اضیفوا صورکم لأعطاء استشارة کاملة

القسم العلوی من الرأس

القسم الیساري من الرأس

القسم الیمیني من الرأس

خلف الرأس

القسم المقابل من الرأس

العنوان

رسالتك