فرم رژیم

نام شما (الزامی):

آدرس پست الکترونیکی شما (الزامی):

تلفن (الزامی):

شهر محل اقامت:

طریقه آشنایی با سایت :

جنسیت:

وزن(کیلوگرم):

قد(سانتی متر):

سن(سال)

جثه:

میزان فعالیت روزانه:

شغل:

آیا در حال حاضر ورزش خاصی انجام می دهید؟

نوع ورزش:

مدت زمان ورزش در هفته:

آیا در حال حاضر باردار هستید؟

آیا در حال حاضر به کودک خود شیر می دهید؟

آیا سابقه بیماری خاصی دارید؟

نوع بیماری:

مدت زمان ابتلا:

آیا در حال حاضر از داروی خاصی استفاده می کنید؟

نام داروها :

مدت زمان و مقدار مصرف

در کدامیک از موارد زیر دارای مشکل هستید؟

آیا سیگار می کشید؟

چه تعداد در روز

آیا الکل مصرف می کنید؟

چه مقدار در روز

آیا در گذشته از رژیم غذایی خاصی استفاده کرده اید؟

چه نوع رژیمی؟

نتیجه رژیم:

آیا در حال حاضر از رژیم غذایی خاصی استفاده می کنید؟

چه نوع رزیمی؟

نتیجه رژیم:

آیا به غذای خاصی حساسیت دارید؟

چه غذایی؟

نوع حساسیت:

آیا غذای خاصی وجودد دارد که از آن استفاده نمی کنید؟

از کدامیک از وعده های غذایی روزانه استفاده نمی کنید؟

به چه دلیل

آیا درطول روزاز میان وعده غذایی استفاده می کنید؟

چه ساعتی؟

چه نوع غذاهایی را بیشتر دوست دارید تا رژیم غذایی شما وجود داشته باشند؟

چه نوع غذاهایی را بیشتر دوست ندارید تا رژیم غذایی شما وجود نداشته باشند؟

نوع رژیم درخواستی:

آیا در گذشته از این سایت رژیم دریافت کرده اید؟

شماره پرونده

در صورت وجود هر نوع توضیح اضافی در مورد رزیم غذایی خود، لطفا موارد مورد نظر خود را در کادر زیر وارد نمایید.