ویزیت اینترنتی بیماران کاشت مو

نام شما (ضروری):

آدرس پست الکترونیکی شما (ضروری):

کشور محل سکونت:

تلفن تماس ( ضروری) :

جنسیت:

سابقه فامیلی ریزش مو:

سن:

سن شروع ریزش مو:

رنگ مو:

سابقه بیماری (دیابت، فشار خون و ...):

سابقه مشکلات مرتبط با جراحی (تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی، خونریزی و ...):

سابقه جراحی پیوند مو در گذشته:

داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید:

 Minoxidil (Rogaine ) Finasteride (Propecia )
داروی دیگر:

سابقه فامیلی ریزش مو:

نوع مو:

لطفا براساس عکس های موجود الگوی ریزش موی خود را مشخص کنید

الگوی ریزش موی آقایان:

با کلینیک ما چگونه آشنا شده اید؟:

انتظار شما از نتیجه درمان چیست؟ (لطفا ميزان انتظار خود را به درصد هم مشخص کنید) :

لطفاً جهت ارزيابي بهتر عكسهاي ذيل را بارگذاري نماييد!

قسمت بالایی سر:

قسمت چپ سر:

قسمت راست سر:

قسمت پشت سر:

خط رويش مو در جلوي سر:

توضیحات خود را اضافه نمایید (اختیاری):

ویزیت اینترنتی بیماران کاشت مو